T.C.

ULAŞTIRMA BAKANLIĞI

KARA ULAŞTIRMASI GENEL MÜDÜRLÜĞÜ

BAŞVURU FORMU

(Karayolu Taşıma Yönetmeliği Kapsamında Faaliyette Bulunacaklar İçin)

 1. BÖLÜM

a)Daha önce yetki belgesi aldınız ise;

Ticari ünvanı                                    :................................................................

 Belge türü                                         :.........................  

Belge Numarası                                  :........................................ 

b) Belgeniz iptal edildi ise;

 İptal tarihi                                         :.......................    İptal nedeni:........................

    (İlgili  yönetmeliğin iptal ile ilgili maddesi yazılacak)

 c)  İstenen yetki belgesi türü           :...............................................

     Ticari unvan                              :........................................ (tam olarak yazılacaktır)

     Bu faaliyet kapsamında kullanılacak varsa kısa unvan : ………………………………………………………...

     Merkezi işyeri adresi                     :...................................................................

     ...............................................................................................

    Tel:....................  Faks:......................  e.mail:...............................

d) Kayıtlı olduğunuz ticaret/sanayi odasının ;

    Adı:............................................................Grubunuz:..........................

    Kayıtlı sermaye                               :............................................................

    İşletme sermayesi                           :………………………………………………………………………...

e) Yetkili/sorumlu yöneticilerin

adı, soyadı:...........................................................................................

     ……………………………………………………………………………………………………………………

     ……………………………………………………………………………………………………………………

— Gerçek kişiliklerde; sahip ve/veya temsil ve ilzama yetkili yönetici/leri;

— Anonim şirket ve taşıma kooperatifleri statüsündeki tüzel kişiliklerde; yönetim kurulu başkan ve üyeleri, genel müdür ve temsil ve ilzama yetkili yönetici/leri,

— Diğer şirket statüsündeki tüzel kişiliklerde; tüm ortaklar ve bu tüzel kişiliği temsil ve ilzama yetkili yönetici/ler, Kaçakçılık, dolandırıcılık, dolanlı iflas, sahtecilik, inancı kötüye kullanma, uyuşturucu ve silah kaçakçılığı, kaçak insan taşımacılığı veya ticareti, hırsızlık, rüşvet, 3713 sayılı Terörle Mücadele Kanunu ile 4422 sayılı Çıkar Amaçlı Suç Örgütleri İle Mücadele Kanunu’na giren suçlardan dolayı hürriyeti bağlayıcı ceza ile hüküm giydiler mi?

(Evet/hayır şeklinde cevaplayınız).............................................................

f) Yolcu/eşya terminali adresi:.................................................................

 ...................................................................................................

g)Varsa şube adresi:.....................................................

h)Acentelik anlaşması yapılan taşımacı/taşımacılar:............................................

..........................................................................................................

2. BÖLÜM

Bu bölüm Ulaştırma Bakanlığı’nca doldurulacaktır.

3. BÖLÜM

a)Aşağıdaki tabloyu yönetim kurulu başkanı, yönetim kurulu üyeleri, kurucu/mevcut ortaklar ile gerçek/tüzel kişiliği temsil ve ilzama yetkili olanlar için doldurunuz.

b)Aşağıdaki tabloyu taşıma faaliyetlerinde kullanacağınız özmal taşıt filosu için doldurunuz.

(Mevcut yer yeterli olmadığı takdirde “ek listededir” şerhi düşerek ek liste düzenleyiniz.)

K Türü yetki belgelerinin ücretlerinin yatırılması için kullanılacak Banka Hesap Numaraları:

BANKA ADI :                                                                           HESAP NUMARASI:

T.C. Ziraat Bankası Tandoğan Şubesi              7071889-5015

Vakıflar Bankası Emek Şubesi              00158007285172387